Φόρμα εγγραφής παιδιού στο Εργαστήρι

Η φόρμα συμπληρώνεται από τον γονέα ή κηδεμόνα. Δεν απαιτούνται περισσότερα από 5 λεπτά για τη συμπλήρωσή της.

Πριν συμπληρώσετε τη φόρμα: Παρακαλούμε, διαβάστε μαζί με το παιδί τις πληροφορίες για το Εργαστήρι. Είναι σημαντικό το παιδί να γνωρίζει τι θα κάνει, ενώ εσείς να έχετε κατανοήσει τον τρόπο λειτουργίας του Εργαστηρίου. Διαβάστε τις ενότητες Για τα παιδιά και Για τους γονείς, καθώς και κάποια Περισσότερα για το Εργαστήρι μαζί με τις Συχνές Ερωτήσεις.

Α. Για εσάς (γονέας/κηδεμόνας)

Ονοματεπώνυμο *

Τηλέφωνο επικοινωνίας *

Email *

Άλλο άτομο που μπορεί να παραλαμβάνει το παιδί (ονοματεπώνυμο)

Τηλέφωνο άλλου ατόμου που μπορεί να παραλαμβάνει το παιδί

Β. Για το παιδί

Μικρό όνομα του παιδιού (θα αναφέρεται ως όνομα συγγραφέα στο βιβλίο) *

Ηλικία του παιδιού *

Σε ποια τάξη πηγαίνει; *
Επιλέξτε τάξηΒ΄ ΔημοτικούΓ΄ ΔημοτικούΔ΄ ΔημοτικούΕ΄ ΔημοτικούΣΤ΄ ΔημοτικούΤάξη ΓυμνασίουΤάξη Λυκείου

Πώς του αρέσει να εκφράζεται περισσότερο; *

ΓράψιμοΖωγραφικήΓράψιμο και ζωγραφικήΟύτε γράψιμο ούτε ζωγραφικήΔεν ξέρω

Γ. Συμμετοχή

Σε ποια μαθήματα του κύκλου εκτιμάτε ότι θα μπορεί το παιδί να συμμετάσχει; *

1ο (Νοέμβριος)2ο (Δεκέμβριος)3ο (Ιανουάριος)4ο (Φεβρουάριος)5ο (Μάρτιος)6ο (Απρίλιος)7ο (Μάιος)Γιορτή (Ιούνιος)

Δ. Για να είμαστε προετοιμασμένοι (προαιρετική συμπλήρωση)

Αλλεργίες ή διατροφικές ανάγκες του παιδιού (για τυχόν κολατσιό στο διάλειμμα)

Άλλες ανάγκες του παιδιού (π.χ. φάρμακα ή τουαλέτα)

Υπάρχει κάτι ή κάποιος που βοηθά το παιδί να συμμετέχει καλύτερα (π.χ. σε περίπτωση άγχους ή ειδικών εκπαιδευτικών αναγκών);

Ε. Επιβεβαιώσεις και συγκαταθέσεις (υποχρεωτικά)

Επιβεβαιώνω ότι διάβασα τις πληροφορίες για το Εργαστήρι και τις Συχνές Ερωτήσεις, τις συζήτησα με το παιδί, και γνωρίζουμε και οι δύο τι περιλαμβάνει η δραστηριότητα.

Συναινώ στη συμμετοχή του παιδιού στο Εργαστήρι, και κατανοώ ότι το αφήνω στη Βιβλιοθήκη στην αρχή κάθε μαθήματος και το παραλαμβάνω στο τέλος.

Δηλώνω ότι έχω ενημερωθεί πως τα παιδιά δεν επιτρέπεται να χρησιμοποιούν κινητά τηλέφωνα κατά τη διάρκεια των μαθημάτων του Εργαστηρίου, αλλά μπορούν να τα έχουν μαζί τους σε αθόρυβη λειτουργία, για περίπτωση έκτακτης ανάγκης, και συμφωνώ να τηρεί το παιδί μου αυτόν τον κανόνα.

Έχω ενημερωθεί ότι κατά τη διάρκεια των μαθημάτων του Εργαστηρίου απαγορεύεται η φωτογράφιση, η βιντεοσκόπηση και η ηχογράφηση από όλους τους παρευρισκομένους, συντονιστές και παιδιά.

Συναινώ στη χρήση των κειμένων και των ζωγραφιών του παιδιού για τη δημιουργία του συλλογικού βιβλίου που θα δημιουργηθεί στο πλαίσιο του Εργαστηρίου, με αναφορά στο μικρό του όνομα και στο όνομα του ρόλου του στην ιστορία.

Έχω ενημερωθεί ότι κατά τη γιορτή βιβλιοπαρουσίασης του Ιουνίου ενδέχεται να πραγματοποιείται φωτογράφιση ή βιντεοσκόπηση από γονείς, συγγενείς και άλλους παρευρισκομένους για προσωπική και οικογενειακή τους χρήση.

Συναινώ στη χρήση των στοιχείων της φόρμας από τον συντονιστή του Εργαστηρίου και τη Βιβλιοθήκη αποκλειστικά για την επικοινωνία τους μαζί μου, και για την οργάνωση και υλοποίηση του Εργαστηρίου. Έχω επίσης ενημερωθεί ότι τα στοιχεία θα διαγραφούν μόλις ολοκληρωθεί το Εργαστήρι.

ΣΤ. Πώς πρωτομάθατε για το Εργαστήρι;

Επιλέξτε τρόποE-mail Βιβλιοθηκών του ΔήμουEργαζόμενος/η ΒιβλιοθήκηςΑφίσαΣυγγενικό ή φιλικό πρόσωποΣχολείοΜέσα κοινωνικής δικτύωσηςΑλλού

Αν θέλετε, διευκρινίστε από πού αλλού μάθατε για το Εργαστήρι:

* Τα πεδία με αστερίσκο είναι υποχρεωτικά.